مزايا التأمين الصحي هل تطغى على ثغراته؟ وكيف يُعالج الاستخدام السيئ للبطاقة الصحية؟
لأجلك سورية – هيام طعمة
في ظل التطور الذي يشهده قطاع التأمين الصحي، ورغم الإجراءات التي تتخذها الجهات المعنية لتطوير هذا القطاع الحيوي، هناك بعض الثغرات في آليات التنفيذ، كاستخدام بطاقة التأمين الصحي بشكل مسيء من قبل المؤمن عليه، أو من قبل مزودي الخدمة من أطباء أو صيادلة أو مخابر أو مراكز أشعة.
للوقوف على واقع التأمين الصحي وجدوى الخدمات التي يقدمها للمشتركين به، أجرى موقع لأجلك سورية الإخباري استطلاعاً للرأي لعددٍ من موظفي القطاع العام، حيث وصفت (خديجة) التأمين الصحي بأنه إجراء ممتاز يحتوي على مميزات كثيرة، ويؤخذ عليه بأن عدد الأطباء المتعاملين معه قليل نسبياً، في حين تمنى (إبراهيم) أن يشمل قطاع التأمين فئة المتقاعدين لأنهم أحوج من غيرهم للضمان الصحي، وبينما طالبت (سلام) بان يكون عدد الأطباء والصيادلة والمختبرات المتعاملين مع التأمين أكبر، تمنت (أنغام) انضمام الأطباء المشهورين إلى شبكة التأمين، في حين أبدى (مصطفى) امتعاضه من التأمين الصحي بسبب سوء البنية التحتية، قائلا : كلما ذهبت إلى الصيدلية لصرف الدواء عبر البطاقة التأمين الصحي تكون الشبكة معطلة أو متوقفة، فيما تساءلت (نبال) عن أسباب عدم شمول بطاقة التأمين لجميع أنواع الأدوية.
“شرف:١٠ملايين ليرة قيمة التأمين داخل المشافي العامة والعسكرية، ويحق لأي مُؤمَّن عليه الدخول إليها”
وللحديث عن واقع التأمين الصحي في سورية أجرى موقع لأجلك سورية الإخباري لقاءاً مطولاً مع السيدة كنانة شرف رئيسة دائرة التأمين الصحي في هيئة الإشراف على التأمين، التي أكدت أنه وبعد الزيادة الأخيرة للرواتب والأجور، تم تعديل قيم التغطيات وكافة الأجور الخاصة بالتأمين الصحي، وذلك بهدف تقديم الخدمة للمُؤمَّن عليهم صحيا بالشكل الأمثل، مشيرة إلى أن التغطيات خارج المشفى قد أصبحت /750/ ألف ليرة ، ولمن لديه دواء مزمن أصبحت /900/ ألف ليرة سورية، وبالنسبة للرصيد داخل المشفى فقد أصبح -بحسب شرف- /5/ مليون بالمشافي الخاصة متضمن /2.5/ مليون بدائل صناعية، وبالمشافي العامة والعسكرية أصبح الرصيد مضاعفا ووصل إلى /10 /مليون ليرة سورية، وقيمة البدائل المغطاة ضمن هذا الرصيد /5/ مليون ليرة، وأوضحت شرف انه بإمكان أي شخص يحمل بطاقة التأمين الصحي أن يتعالج بالمشافي العسكرية، مشيرة إلى أن الخدمات المقدمة بهذه المشافي ممتازة وتضاهي المشافي الخاصة .
وفيما يتعلق بالتجاوزات والثغرات المتعلقة بالتأمين الصحي أكدت رئيسة دائرة التأمين الصحي أن من أبرز تلك الثغرات الاستخدام السيئ لبطاقة التأمين الصحي، مشيرة إلى أن هذه الإساءة أحياناً تكون من قبل مزودي الخدمة من أطباء أو صيادلة أو مخابر تحليل أو مراكز تصوير شعاعي، وأحياناً أخرى من قبل المُؤمَّن عليه صحيا والتي تتم بمساعدة مزود الخدمة.
وأضافت شرف .. وبالنسبة للإساءة المتعلقة بالمُؤمَّن عليه فهي تتجلى في بعض الحالات باستبدال الأدوية المكتوبة في الوصفة بأشياء أخرى كالشامبو أو معجون الأسنان الخ، وفي هذه الحالة لا يدرك صاحب البطاقة بأنه يستنزف الحد المالي للبطاقة أي /رصيد بطاقته/، وعندما يكون بحاجة حقيقية إلى الدواء يكون رصيد بطاقته الصفر؛ وفي حالات أخرى يقوم المؤمن عليه بمنح بطاقته الصحية لشخص آخر ليستفيد منها من خلال العلاج أو الدواء أو التحاليل أو الصور، وتكمن خطورة هذا الأمر بأن صاحب البطاقة لا يدرك بأن جميع المعلومات الطبية المتعلقة بالشخص المستفيد منها، قد نزلت على ملفه الطبي باعتباره هو صاحب البطاقة، وستؤخذ بعين الاعتبار أثناء علاجه بالمستقبل وهنا تكمن الخطورة، وتتجلى عقوبة هذا النوع من الإساءة في تحويل المُؤمَّن عليه إلى الرقابة الداخلية لدى الجهة التي يعمل بها عن طريق لجنة معالجة سوء الاستخدام.
وأوضحت رئيسة دائرة التأمين الصحي أن إساءة مزودي الخدمة تكون بتقاضي مبالغ إضافية عن النسبة المخصصة لهم، مشيرة إلى أن لجنة معالجة سوء الاستخدام المكونة من المؤسسة العامة السورية للتأمين وعضوية الهيئة الهامة للإشراف على التأمين وعضوية كافة النقابات المعنية، تقوم بأخذ إجراءات وعقوبات بحق المخالفين من مزودي الخدمة، وقد يكون الفصل من الشبكة الطبية أحد هذه العقوبات، إضافة إلى الإنذار الذي سيوجه لمزود الخدمة من قبل نقابته، ويتم أيضا استرداد المبالغ التي أُخذت بغير وجه حق.
“شرف: البصمة حدّت من عملية الاستخدام المسيء البطاقة الصحية”
ولفتت /شرف/ إلى أن هناك البعض من أصحاب النفوس الضعيفة من مزودي الخدمة يقومون بالاستفادة من بطاقات التأمين الصحية بدون علم أصحابها، وذلك عبر إدخال أرقام لبطاقات صحية تكون قريبة من رقم آخر بطاقة صحية تمت الاستفادة منها من قبل صاحبها، وهنا جاء دور البصمة ليحد من هذه التجاوزات، مشيرة إلى أن البصمة قد تم تعميمها على دمشق وريفها وحمص وريفها وطرطوس وريفها باستثناء بانياس وحلب، وتباعا سيتم التعميم على باقي المحافظات الأخرى .
وفيما يتعلق برغبة المُؤمَّن عليه تعديل بصمته لمرة واحد وذلك بسبب عدم التطابق أكدت رئيسة دائرة التأمين الصحي أن ذلك يتم من خلال تقديم طلب تعهد لهيئة الإشراف على التأمين، أو لدى المؤسسة العامة السورية للتأمين، أو عند مزود الخدمة ذاته، أو لدى شركة إدارة نفقات التأمين الصحي، ويمكن الاستعاضة عن البصمة في حالات خاصة كحالة كبار السن الذين تتجاوز أعمارهم الـ ٧٠ سنة فهم مستثنون عن البصمة وتفتح لهم ميزة الرسائل النصية، ومشيرة إلى أن من خضع لعمل جراحي يمكن أن يستثنى من البصمة ويفتح له ميزة الرسائل لمدة عشرة أيام فقط.
وحول الأدوية التي يرفض التأمين الصحي تغطيتها، أشارت /شرف/ لموقع لأجلك سورية الإخباري إلى أن هناك عدم معرفة من قبل المُؤمَّن عليه في هذا السياق، على سبيل المثال أدوية الفيتامينات هي غير مغطاة بالتأمين الصحي، ولكن عندما يُثبت أن المريض بحاجة إليها لأسباب علاجية يتم صرفها، فإذا كان لدى المريض نقص بالكالسيوم أو فيتامين (د)، في هذه الحالة يصرف هذا النوع من الفيتامينات بشرط أن يكون الموضوع مُثبت عبر وصفة طبية ومرفق معها التحاليل والصور، ولفتت رئيسة دائرة التأمين الصحي إلى أن هناك حالات يرفض فيها صرف الدواء، وذلك عندما يكون الدواء الموجود في الوصفة لا يتناسب مع اختصاص الطبيب الذي وصفها، مثلا طبيب عام أو هضمية قام بكتابة وصفة طبية لمريض خاصة بأمراض القلب، هنا ترفض الوصفة لان اختصاص الطبيب غير متناسب مع طبيعة الدواء الموصوف ضمن الوصفة الطبية .
“شرف: مليون ليرة قيمة الدعم المقدم لمرضى السرطان من الموظفين الإداريين والمتقاعدين”
وفيما يتعلق بدعم مرضى السرطان من موظفي الدولة (القطاع الإداري) أشارت رئيسة دائرة التأمين الصحي إلى أنه ونتيجة الوفر الحاصل في صندوق الرعاية الاجتماعية، تم توسيع مظلة دعم المصابين بمرض السرطان، فإضافة إلى دعم مرضى السرطان من موظفي الدولة من القطاع الإداري المُؤمَّن عليهم صحياً لدى المؤسسة العامة السورية للتأمين والذين ثبتت إصابتهم بالمرض منذ تاريخ 2023/01/01 بمبلغ مليون ليرة سورية، تم ضم شريحة أخرى لهذا الدعم، حيث تم تقديم دعم مالي للمتقاعدين المدنيين المصابين بالسرطان والذين ثبُتت إصابتهم بالمرض منذ تاريخ 2024/01/01، بمبلغ دعم لكل شخص مليون ليرة سورية، وسوف تستمر الهيئة بتقييم إمكانية رفع مبلغ الدعم خلال الفترة القادمة، مشيرة إلى أنه يمكن تقديم الطلبات وإرفاقها بالأوراق الثبوتية المطلوبة لتقديم الدعم عن طريق رقم واتس آب صندوق الرعاية الاجتماعية 0930113400 أو من المصاب أو أحد أقاربه من الدرجة الأولى، وذلك في مقر الهيئة “دمشق، شارع /29/ أيار، بناء التأمين ط/5/”.
وبالنسبة للمتقاعدين الذين هم أكثر حاجة للتأمين الصحي من باقي الفئات الأخرى أكدت / شرف/ أن هناك مسودة صك تشريعي جاهز لتشميل كافة المتقاعدين بالتأمين الصحي.
“شرف: يجب تعزيز ثقافة الشكوى لجميع المستفيدين من التأمين الصحي”
وفي ختام حديثها مع موقع لأجلك سورية الإخباري ركزت الأستاذة كنانة شرف رئيسة دائرة التأمين الصحي بهيئة الإشراف على التأمين على أهمية الوعي التأميني وضرورة نشر ثقافة التأمين عند كافة المؤمنين ليعرف المستفيد من التأمين الصحي ماهي حقوقه وماذا تتضمن واجباته؟. وأشارت إلى أن الهيئة العامة للإشراف على التأمين تقوم بعمل لقاءات دورية مع المشتركين بالتأمين ليعرفوا هذه الحقوق وتلك الواجبات، ولفتت إلى أهمية تعزيز ثقافة الشكوى لدى كل المستفيدين من التأمين، وفي حال حصلت مشكلة أو خلل فيما يتعلق بالخدمة المقدمة للمؤمن عليه، أفادت /شرف/ بأن على المُؤمَّن عليه صحياً في حال حدوث مشكلة معه الاتصال على الأرقام التالية /0930113354/ واتس اب والرباعي 011-3061/ ويمكن التواصل على مواقع التواصل الاجتماعي حيث يمكن إرسال رسائل عبر المسنجر لموقع هيئة الإشراف على التأمين وتتم الإجابة عن هذه الشكاوى بالسرعة الممكنة، مشيرة إلى أنه يوجد تطبيق موبايل لكل شركة إدارة يتيح للمؤمن عليه معرفة قائمة مزودي الخدمة بالإضافة لامكانية معرفة الحد المالي للتغطيات داخل وخارج المشفى، والمطالبات الموافق عليها، والمرفوضة وسبب الرفض ويمكن تحميل تطبيق شركة الحديثة /غلوب مد سابقاً/عبر الدخول الى الرابط التالي
